Existe um documento que aparece em praticamente toda discussão sobre responsabilidade médica, seja em uma ação movida por um paciente, em uma sindicância no Conselho Regional de Medicina ou em uma auditoria de operadora de saúde. Esse documento é o prontuário.

Apesar disso, ele continua sendo tratado na rotina de muitas clínicas como uma obrigação administrativa a ser cumprida no tempo que sobrar, quase sempre depois do atendimento e, muitas vezes, às pressas.

Essa percepção é exatamente o oposto do que acontece quando um atendimento é questionado. Nesse momento, o prontuário deixa de cumprir apenas uma função assistencial e passa a constituir uma das principais provas do caso. Aquilo que não foi registrado não é necessariamente considerado inexistente, mas se torna significativamente mais difícil de demonstrar meses ou anos depois.

A Resolução CFM nº 1.638/2002 define o prontuário como documento único, constituído de informações, sinais e imagens registrados a partir de fatos, acontecimentos e situações relacionados à saúde do paciente e à assistência prestada a ele. Trata-se de documento de caráter legal, sigiloso e científico, que também permite a comunicação entre os integrantes da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência.

A mesma norma tornou obrigatória a criação da Comissão de Revisão de Prontuários nos estabelecimentos e instituições de saúde onde se presta assistência médica. Orientações administrativas de conselhos regionais delimitam essa exigência, no âmbito do registro de pessoas jurídicas, às instituições hospitalares, às Unidades de Pronto Atendimento e aos demais estabelecimentos de saúde com mais de trinta médicos em seu corpo clínico, independentemente do vínculo. Como esse tipo de orientação pode variar conforme o conselho regional, cabe a cada estabelecimento verificar o entendimento aplicável à sua jurisdição.

Entre as atribuições da comissão estão fiscalizar os elementos obrigatórios dos registros e assegurar a observância das responsabilidades relacionadas ao preenchimento, à guarda e ao manuseio dos prontuários. A exigência demonstra que, nas instituições por ela abrangidas, a qualidade do prontuário também constitui uma responsabilidade institucional.

O dever de elaborar prontuário legível para cada paciente assistido está previsto no Código de Ética Médica, aprovado pela Resolução CFM nº 2.217/2018. Não se trata de uma recomendação de boa prática administrativa. É dever ético do médico, e o seu descumprimento pode ser apurado como tal.

O prontuário deve conter os dados clínicos necessários à boa condução do caso e ser preenchido, em cada avaliação, em ordem cronológica, com data, hora, assinatura e número de registro do médico no Conselho Regional de Medicina. Conforme as características do atendimento, isso envolve a identificação do paciente, a anamnese, o exame físico, os exames solicitados e seus resultados, as hipóteses diagnósticas, o diagnóstico definitivo, quando houver, o tratamento realizado, a evolução clínica, os procedimentos executados e as orientações fornecidas.

Parece elementar, mas a experiência de quem atua com direito médico mostra que é justamente na ausência desses elementos básicos que muitas defesas se enfraquecem.

Um ponto que gera dúvida recorrente é o prazo de guarda. A Resolução CFM nº 1.821/2007 estabeleceu o prazo mínimo de vinte anos, contado a partir do último registro, para a preservação dos prontuários em papel que não tenham sido arquivados eletronicamente. 

Posteriormente, a Lei nº 13.787/2018 passou a disciplinar a digitalização, a guarda, o armazenamento e o manuseio dos prontuários, autorizando a eliminação dos documentos em papel e dos digitalizados após o prazo mínimo de vinte anos, desde que observados os critérios de avaliação e destinação documental.

O Parecer CFM nº 19/2026 esclareceu que prontuários em papel podem ser eliminados depois de vinte anos do último registro, mesmo quando não tenham sido previamente digitalizados, desde que não exista determinação de guarda por prazo superior e sejam respeitados os requisitos de segurança, sigilo e rastreabilidade.

Isso não significa que todo prontuário possa ser automaticamente descartado assim que completar vinte anos. Antes da eliminação, é necessário verificar se existe determinação legal, judicial, administrativa, contratual ou arquivística que imponha sua preservação por período superior. O procedimento deve ser precedido de avaliação institucional formal, supervisionado pela direção técnica e pela direção clínica do estabelecimento, conforme a estrutura existente, e realizado de maneira que impeça a reconstrução, a leitura ou a identificação indevida das informações.

O prazo tampouco é um detalhe burocrático de arquivo morto. A discussão sobre um atendimento pode surgir anos depois de sua realização, inclusive porque o início do prazo para uma pretensão indenizatória não coincide necessariamente com a data do procedimento, podendo depender do momento em que o paciente teve conhecimento do dano e de sua possível autoria. Um médico ou uma clínica que descarta registros indevidamente, ou que simplesmente não consegue localizá-los quando precisa, perde uma das principais fontes documentais capazes de demonstrar como o atendimento foi conduzido.

A digitalização é permitida, mas não se resume ao simples escaneamento. A Lei nº 13.787/2018 exige que o processo assegure a integridade, a autenticidade e a confidencialidade do documento digital, com proteção contra acesso, alteração, reprodução e uso não autorizados. A Resolução CFM nº 1.821/2007 também estabelece requisitos técnicos para a digitalização e para o uso de sistemas informatizados destinados à guarda e ao manuseio dos prontuários.

Isso significa que armazenar uma imagem escaneada em uma pasta comum não assegura, por si só, o cumprimento de todas as exigências aplicáveis. O sistema deve permitir a identificação da autoria dos registros, o controle individualizado dos acessos, a preservação da integridade das informações, a rastreabilidade das operações realizadas, a realização de cópias de segurança e a recuperação adequada dos documentos.

Mas o ponto que mais expõe o médico não é o prazo nem o suporte utilizado. É a qualidade do que foi registrado.

Existe uma diferença relevante entre um prontuário preenchido e um prontuário capaz de sustentar tecnicamente a conduta. Um prontuário preenchido registra o que foi feito. Um prontuário defensável permite compreender o que foi feito, por que determinada conduta foi escolhida, quais hipóteses e alternativas foram consideradas, o que foi informado ao paciente e como ele reagiu ou aderiu às orientações recebidas.

É a diferença entre um registro que apenas descreve e um registro que demonstra.

Quando a anotação é lacônica, genérica ou padronizada a ponto de parecer idêntica para todos os pacientes, sua força probatória diminui. O registro de que o paciente foi orientado, sem descrever o conteúdo da orientação, oferece pouca informação sobre o que efetivamente foi explicado. A ausência de anotação sobre riscos relevantes, alternativas terapêuticas, recusas, falta de adesão, necessidade de retorno ou intercorrências pode colocar o médico na posição de tentar reconstruir oralmente, anos depois, uma conversa que deveria ter sido adequadamente documentada.

Há ainda a questão da guarda e do acesso. O prontuário permanece sob a guarda do médico ou da instituição responsável pela assistência, mas as informações nele registradas dizem respeito ao paciente e devem permanecer disponíveis para o exercício de seus direitos.

O Código de Ética Médica veda ao médico negar ao paciente acesso ao prontuário, deixar de fornecer cópia quando solicitada ou deixar de prestar as explicações necessárias à sua compreensão, ressalvadas situações específicas de risco ao próprio paciente ou a terceiros. O Estatuto dos Direitos do Paciente, instituído pela Lei nº 15.378/2026, reforçou essa garantia ao assegurar o acesso ao prontuário sem necessidade de justificativa, a obtenção de cópia sem ônus, a possibilidade de solicitar a retificação de informações e a manutenção segura do documento.

Esse direito de acesso não transforma o prontuário em documento de livre circulação. As informações permanecem protegidas pelo sigilo profissional, pela Lei Geral de Proteção de Dados e pelas normas aplicáveis à relação médico-paciente. O fornecimento a terceiros depende de autorização do paciente ou de outra hipótese legal ou ética que o justifique.

Também é importante lembrar que eventual pedido de retificação não autoriza apagar informações clínicas verdadeiras, realizar rasuras ou alterar retroativamente o histórico assistencial. Se houver erro objetivo, contestação ou necessidade de complementação, a providência adequada é realizar registro adicional, devidamente identificado, datado e rastreável, sem supressão do conteúdo original.

Diante disso, a qualidade do prontuário não pode depender apenas do critério individual de cada médico que atende. Ela exige organização institucional, e é nesse ponto que a assessoria jurídica para clínicas costuma fazer diferença concreta.

Isso envolve definir o que deve constar em cada tipo de atendimento, padronizar a forma de registrar orientações, recusas e intercorrências, integrar os termos de consentimento ao prontuário, estabelecer rotinas periódicas de conferência, treinar as equipes assistencial e administrativa, disciplinar os pedidos de acesso e verificar se o sistema eletrônico utilizado atende aos requisitos técnicos aplicáveis.

A defesa do médico não começa quando a notificação chega. Ela começa na forma como cada atendimento é registrado, meses ou anos antes de qualquer questionamento existir.

O prontuário não é apenas o registro do que foi feito. É o registro daquilo que poderá ser demonstrado.

A HGZ Advocacia Médica atua na organização documental de clínicas e consultórios, com revisão das rotinas de prontuário, padronização dos registros assistenciais, integração com os termos de consentimento e adequação às exigências do Conselho Federal de Medicina e da legislação aplicável.

Se você é médico ou gestor de clínica, o momento de verificar se a documentação sustenta a conduta adotada é antes de surgir o questionamento.